様式第７号(第５条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(日本産業規格Ａ４縦)

排水設備指定工事店許可(許可期間更新)申請書

年　　月　　日　　

　御　前　崎　市　長　　　　様

法人にあっては、その主たる　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事　務　所　の　所　在　地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

法人にあっては、その名称及　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
び　代　表　者　の　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申　請　者　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　排水設備指定工事店の許可(許可期間更新)を受けたいので、御前崎市下水道条例第９条

　　　第１項の規定のより関係書類を添えて申請します。	
申　　請　　区　　分	　□　　許　　可　　　　　　□　　許　可　期　間　更　新	
営業所の商号(名称)		
営　業　所　所　在　地	電　話　　　　　　　　　　　	
※　指　定　番　号	　指　定　　　第　　　　号　（　　　　　年　　　月　　　日）	
添　　付　　書　　類	
１　住民票、在留カード（出入国管理及び難民認定法（昭和26年政令第319号）
第19条の３に規定する在留カードをいう。）又は特別永住者証明書（日本国
との平和条約に基づき日本の国籍を離脱した者等の出入国管理に関する特例
法（平成３年法律第71号）第７条第１項に規定する特別永住者証明書をいう。）
の写し(法人にあっては、その代表者のもの)

２　定款又は寄附行為及び登記事項証明書(法人に限る。)

３　営業所の案内図及び写真

４　選任する責任技術者の責任技術者証の写し

５　選任する責任技術者の名簿

６　所有機械器具一覧表

７　その他市長が必要と認める書類
	
　　※印の欄は、継続申請の場合記入すること。

　　※不要な文字は＝で消すこと。