様式第２号（第４条関係）

禁止行為の解除承認申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
御前崎市消防長
住　所

申請者　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　

電　話

　御前崎市火災予防条例第33条第１項の規定による指定場所における禁止行為について、解除の承認を
受けたいので、次により申請します。

防火対象物	所在地	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	名称		用途		
	氏名		
解除承認を受けようとする場所、行為
等	場所		
	種類	　　　喫煙　・　裸火使用　・　危険物品持ち込み	
	期間	　　　年　　月　　日　から　　　　　　年　　月　　日まで	
	理由		
	内容		
行為者	住所		
	職業		
	氏名	（年齢　　　歳）　	
火災予防上　講じた措置		
その他必要な事項		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	

(注)
１　申請者が法人の場合、氏名欄には、その名称及び代表者氏名を記入してください。
２　解除の承認を受けようとする場所の詳細図及び当該場所付近の概要図を添付してください。
３　行為者が２人以上の場合は、その住所、職業、氏名、年齢等を記載した書類を添付してください。
４　※印の欄は、記入しないでください。
５　正・副各１通を提出してください。