様式第16号（第10条関係）

少 量 危 険 物 等 タ ン ク 検 査 申 出 書

年　　月　　日

御前崎市消防長

住　所

届出者　　氏　名　   　　　　　　　　　　

電　話

設　置　者	
 住　　所	
　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　）	
	
 氏　　名		

		
水張り又は水圧検査の別	　　　　１　水張検査　　　　　　　２　水圧検査	
	
         　                  　　　    　　　　Ｋｐａ	

タンク構造	 形　　状		容　量	
　　　　　　　　　L	
	 寸　　法	mm	
	材質記号
及び板厚	
          　　　　　　　　　　　　　　　　　　　mm	

		
　　※　受　付　欄	 　　※　経　過　欄	　　※　手　数　料　欄	
	
検査年月日
   　　　年　　月　　日
検査番号
    　　　第　　　　号	
 	
　
(注)
　１　法人にあっては、その名称、代表者名、主たる事務所の所在地を記入してください。
　 ２　タンクの構造明細書を添付してください。
   ３　※印欄は、記入しないこと。
   ４　正副各１通を提出してください。