様式第４号（第６条関係）

炉・房設備・温風暖房機・ボイラー

設置届出書

給湯湯沸設備・乾燥設備・簡易サウナ設備
一般サウナ設備・ヒートポンプ冷暖房機
火花を生ずる設備・放電加工機

年　　月　　日
御前崎市消防署長
住　所

届出者　　氏　名　   　　　　　　　　　　

電　話

防火対象物	所在地	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　　 )	
	名　称		主要用途		
設置場所

 置
 場
 所	用　途		床面積	
　　　　　　㎡	
消防用設備等		
	構　造		階　層				
届出設備	設備の種類		
	着工（予定）年月日	
　　　　　　　	竣工（予定）年月日	
　　　　　　　	
	
設備の概要		
	
使用する
燃料・熱源・加工液	　　　　種　　　　類	　　　　使　　用　　量	
		
　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　　　　　	
	安全装置		
取扱責任者の職氏名		

工事施工者	住　所	
　　　　　　　　　　　　　　    (電話　　　　　　　　    )	
	氏　名		
　　　　※　　受　　付　　欄	　　　　※　　経　　過　　欄	

(注)
 １　法人にあっては、その名称、代表者名、主たる事務所の所在地を記入してください。
２　階層欄には、屋外に設置する設備にあっては、「屋外」と記入してください。
３　設備の種類欄には、鉄鋼溶解炉、暖房用熱風炉、業務用厨房設備等と記入してください。
 ４　設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付してください。
５　※印の欄は、記入しないでください。
６　当該設備の設計図書を添付してください。