様式第11号（第７条関係）
断
水道　　　　水届出書
減

年　　月　　日

御前崎市消防署長

住　所

届出者　　氏　名　   　　　　　　　　　　

電　話

断
水予定日時
減	年　　月　　日　　時　　分から
　　　　　　　  年　　月　　日　　時　　分まで	
断
水区域
減		
工事場所		
理由		
現場責任者氏名		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	

(注)
１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入してください。
２　※印の欄は、記入しないでください。
３　断水又は減水する区域の略図を添付してください。