様式第14号（第９条関係）

　　　　　　　　　　　　    少量危険物
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  貯蔵（取扱）届出書
　　　　　　　　　　　　    指定可燃物

年　　月　　日

御前崎市消防署長

住　所

届出者　　氏　名　   　　　　　　　　　　

電　話

貯蔵又は取扱い
の　　場　　所	所　在　地		
	名　　　称		

類、品名及び
最大数量	
    類	
品　　　　　　　　名	
最大貯蔵数量	

貯蔵又は取扱い方法の概要		
貯蔵又は取扱場所の位置、構造及び設備の概要		
消防用設備
等の概要		
貯蔵又は取扱い
の開始予定期日
又は期間		

そ　　の　　他
必 要 な 事 項
		
　　　　※　　受　　付　　欄	　　　　※　　経　　過　　欄	
		
(注)
１　法人にあっては、その名称、代表者名、主たる事務所の所在地を記入してください。
   ２　※印の欄は、記入しないでください。
　 ３　貯蔵又は取扱の場所の案内図、配置図及び構造図を添付してください。
　  ４　タンクによる貯蔵又は取扱いの場合にあっては、３に規定する書類のほか、少量危険物等タンク検査済証の写しを添付してください。
５　正副各１通を提出してください。
６　記載事項を変更するときは、その都度提出してください。