様式第15号（第９条関係）
 
　　　　　　　　　　　   　少量危険物
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　貯蔵（取扱）廃止届出書
　　　　　　　　　　　   　指定可燃物

年　　月　　日

御前崎市消防署長

住　所

届出者　　氏　名　   　　　　　　　　　　

電　話

貯蔵又は取扱い

の　　場　　所	
所　在　地	
　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　）	
	
名　　　称		

類、品名及び
最大数量	
    類	
品　　　　　　　名	
最大貯蔵数量	

貯蔵又は取扱い
の方法の概要		

貯蔵又は取扱場
所の位置、構造
及び設備の概要		

消防用設備等の
概要		

廃 止 年 月 日
	
　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	

廃　止　理　由
		
　　　　※　　受　　付　　欄	　　　　※　　経　　過　　欄	
		
　
(注)
１　法人にあっては、その名称、代表者名、主たる事務所の所在地を記入してください。
   ２　※印の欄は、記入しないでください。
　 ３　正副各１通を提出してください。