様式第５号（第３条関係）

都市公園施設管理（更新）許可申請書

年　月　日　

　　御前崎市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　

　　　（　　　　）公園内において、次のとおり公園施設管理の許可を受けたいので、
関係書類を添えて申請します。

目　的		
期　間		
設置の場所		
施設の種類		
方　法		
備　考	　　　年　月　日
　　　第　　　号	
　(注)
　　１　（　　　　）内には、公園の名称を記入すること。
　　　２　許可の更新を申請する場合は、備考欄に当該許可書の許可年月日及び
番号を記入すること。