介護給付費請求取下申立書

介護サービス事業者などが国民健康保険団体連合会に対して行った介護給付費の請求に誤り等があった場合は、御前崎市に対して介護給付費請求取り下げ申立書を提出してください。

市から国民健康保険団体連合会に介護給付費請求取り下げの依頼をするため、毎月10日までに、郵送または高齢者支援課窓口へ直接提出してください（FAX不可）。

対象となる介護給付費請求が、国民健康保険団体連合会の審査を終えていない場合は、取り下げ申し立てはできません（請求した月と同月に取り下げ申し立てはできません）。

介護給付費請求の取り下げ及び再請求に伴い、利用者負担額が減額になると、高額介護（予防）サービス費の差額調整が必要となる場合があります。その場合は市から連絡をしますので、返納手続きについて適正に処理をしてください。

介護給付費請求取下申立書

• 介護給付費請求取下申立書(PDF:52.9KB)
• 介護給付費請求取下申立書(Excelブック:36KB)

介護予防･日常生活支援総合事業費請求取下申立書

• 介護予防･日常生活支援総合事業費請求取下申立書(PDF:57.4KB)
• 介護予防･日常生活支援総合事業費請求取下申立書(Excelブック:33.5KB)