御前崎市介護予防・日常生活支援総合事業における指定事業者の指定及び更新に関する様式一覧
御前崎市介護予防・日常生活支援総合事業における指定事業者の指定及び更新について
御前崎市介護予防・日常生活支援総合事業のおける指定事業者の指定及び更新に関する手続きは「御前崎市介護予防・日常生活支援総合事業における指定事業者の指定等に関する要綱」の規定に基づき行います。
をご確認の上、指定申請を行ってください。
指定及び更新に関する様式一覧
御前崎市介護予防・日常生活支援総合事業における指定事業者の指定及び更新に関する様式は以下のとおりです。
指定申請添付書類チェックリストを参考に、必要な書類をダウンロードしてご使用ください。
訪問サービス事業者用指定申請書類様式一覧
| ファイル名 | チェックリスト 番号 |
ダウンロードファイル |
| 指定申請添付書類チェックリスト | 21 | |
| 申請書 | 1 | |
| 付表 | 2 | |
| 算定に係る体制等に関する届出書 | 3 |
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞(別紙50)(Excelファイル:32.1KB) |
| 事業所平面図 | 5 | 参考様式1 |
| サービス提供責任者の従事証明書 | 6 | 参考様式（従事証明書サービス責任者用）(Wordファイル:32KB) |
| 利用者からの苦情処理の措置概要 | 10 | 参考様式7（ワード：20KB） |
| 従業者の勤務体制及び勤務形態 | 11 | 参考様式2-1（ワード：100KB） |
| 従業者の雇用契約書の写し | 12 | 参考様式（ワード：48KB） 「雇用関係にあることを証する『事業者の説明書』」（ワード：48KB） |
| 申請事業に係る居宅介護サービス費の請求に関する事項 | 15 | |
| 欠格要件に該当しない契約書 | 16 | 参考様式9-2(Wordファイル:37KB) |
通所サービス事業者用指定申請書類様式一覧
| ファイル名 | チェックリスト 番号 |
ダウンロードファイル |
| 指定申請添付書類チェックリスト | 28 | |
| 申請書 | 1 | |
| 付表 | 2 | |
| 算定に係る体制等に関する届出書 | 3 |
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞(別紙50)(Excelファイル:32.1KB) |
| 事業所平面図 | 5 | 参考様式1(ワード:37.5KB) |
| 設備及び備品の概要書 | 6 | 参考様式6（ワード：30KB） |
| 利用者からの苦情処理の措置概要 | 13 | 参考様式7（ワード：20KB） |
| 従業者の勤務体制及び勤務形態 | 14 | 参考様式2-1（ワード：100KB） |
| サービス提供実施単位一覧表 | 15 | 参考様式2-2（エクセル：39KB） |
| 従業者の雇用契約書の写し | 16 | 参考様式（ワード：48KB） 「雇用関係にあることを証する『事業者の説明書』」（ワード：48KB） |
| 従事証明書（生活相談員） | 18 | 参考様式（従事証明書：生活相談員用）(Wordファイル:32.5KB) |
| 申請事業に係る居宅介護サービス費の請求に関する事項 | 20 | |
| 欠格要件に該当しない契約書 | 21 | 参考様式9-2(Wordファイル:37KB) |
変更届出書
指定の申請事項に変更があった場合には、変更のあった日から10日以内に関係書類を添えて変更届出書を提出してください。
廃止、休止又は再開届出書
事業の廃止、休止又は再開をしようとする場合は、１か月前までに廃止、休止又は再開届出書を提出してください。
加算の変更について
加算の変更がある場合、以下の様式に関係書類を添えて提出してください。
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞(別紙50)(Excelファイル:32.1KB)
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-4）(Excelファイル:59KB)
＜算定を開始する時期＞
届出が毎月15日以前：届出された月の翌月から算定開始
届出が毎月16日以降：届出された月の翌々月から算定開始
- この記事に関するお問い合わせ先
-
高齢者支援課
〒437-1692 静岡県御前崎市池新田5585番地
電話：0537-85-1118
ファックス：0537-85-1142
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更新日：2025年10月16日